test-123-intern BEFUND ERHALTEN: Ihr Vor- und Nachname Bitte lasse dieses Feld leer. Ihr Geburtsdatum Bitte geben Sie an, welchen Befund Sie anfordern möchten: Welche Fachrichtung? – Bitte auswählen –GastroenterologieHNOOrthopädieRadiologieSonstiges Welche Fachrichtung Sonstiges? In welchem Klinikum/bei welchem Arzt fand die Untersuchung statt? – Bitte auswählen –Klinikum AschaffenburgKlinikum Lohr am MainUniklinik WürzburgUniklinik FrankfurtSonstiges Welche Einrichtung? Wann war die Untersuchung? (Monat / Jahr) Was wurde untersucht? Wie möchten Sie die Befunde erhalten? – Bitte auswählen –Per E-Mail an die hinterlegte E-Mail AdresseIn der Praxis ausgedruckt abholen Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Beachten Sie: Sie haben jederzeit die Möglichkeit Ihre Einwilligung für die Zukunft per E-Mail an info@internisten-laufach.de zu widerrufen. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (E-Mail Adresse, Telefonnummer) zur Bearbeitung meiner Anfrage benutzt werden können (SMS und/oder Email Versand). BEFUND SENDEN: Ihr Vor- und Nachname Bitte lasse dieses Feld leer. Ihr Geburtsdatum Ihre E-Mail-Adresse Ihre Telefonnummer Hier können Sie uns maximal 3 Dateien zukommen lassen. Haben Sie noch weitere Anmerkung zu den angehängten Befunden? Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Beachten Sie: Sie haben jederzeit die Möglichkeit Ihre Einwilligung für die Zukunft per E-Mail an info@internisten-laufach.de zu widerrufen. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (E-Mail Adresse, Telefonnummer) zur Bearbeitung meiner Anfrage benutzt werden können (SMS und/oder Email Versand).
