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Krankmeldung

Füllen Sie einfach das nachstehende Formular aus und teilen Sie uns mit, was Sie benötigen. Unser Team wird Ihre Anfrage umgehend an den zuständigen Arzt weiterleiten.






    Was ist der vermutete Grund Ihrer Arbeitsunfähigkeit?

    Was sind Ihre Beschwerden?

    Benötigen Sie einen Durchschlag (Kopie für Versicherte) der Krankmeldung?



    WICHTIGE HINWEISE:

      Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Beachten Sie: Sie haben jederzeit die Möglichkeit Ihre Einwilligung für die Zukunft per E-Mail an info@internisten-laufach.de zu widerrufen.

    Ich habe verstanden, dass:

      es sich hiermit lediglich um eine Anfrage und nicht um eine garantierte Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) handelt. Im Falle einer Ausstellung kann die Dauer der AU von meinem Wunsch abweichen. Aus diesem Grund soll mein Arbeitgeber erst informiert werden, nachdem ich eine Antwort von der Praxis erhalten habe.

      dieses Formular nicht als Ersatz eines persönlichen Arztgespräches dient und lediglich ein alternativer Weg zur Kontaktaufnahme mit unserer Praxis darstellt.

      meine Anfrage erst beantwortet wird, sobald der zuständige Arzt sie bearbeitet hat. Vor Ausstellung der AU kann ein persönliches Arztgespräch (vor Ort, über Video-Sprechstunde oder telefonisch) notwendig sein.

      Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (E-Mail Adresse, Telefonnummer) zur Bearbeitung meiner Anfrage benutzt werden können (SMS und/oder Email Versand).


    Vielen Dank für Ihre Anfrage!

    Sobald der Arzt Ihr Anliegen bearbeitet hat, werden wir Sie kontaktieren. Dies kann auch per E-Mail oder SMS erfolgen. Deshalb bitten wir Sie, auch in Ihrem Spam Ordner nachzusehen bzw. Ihr Handy in der Nähe zu haben.

    Ihr Praxis Team
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